หมอประจำบ้าน: ภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานเกิน (Hyperthyroidism)/พิษจากไทรอยด์/คอพอกเป็นพิษ (Thyrotoxicosis/Toxic goiter)ภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานเกิน (hyperthyroidism) หมายถึง ภาวะที่ต่อมไทรอยด์มีการหลั่งฮอร์โมนไทรอยด์มากเกินปกติ กระตุ้นให้อวัยวะทั่วร่างกายมีการเผาผลาญ (catabolism) สูงกว่าปกติ เกิดอาการเจ็บป่วยต่าง ๆ ขึ้นมา
อาการเจ็บป่วยที่เนื่องจากภาวะมีฮอร์โมนไทรอยด์มากเกินดังกล่าว เรียกว่า ภาวะพิษจากไทรอยด์ (thyrotoxicosis) ซึ่งอาจเกิดจากภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานเกิน หรือภาวะอื่น ๆ ก็ได้
ส่วนผู้ที่มีอาการคอพอก (ต่อมไทรอยด์โต) ซึ่งมีการหลั่งฮอร์โมนไทรอยด์มากเกิน และเกิดภาวะพิษจากไทรอยด์ เรียกว่า คอพอกเป็นพิษ (toxic goiter)
ภาวะพิษจากไทรอยด์ เป็นความผิดปกติที่พบได้บ่อยและพบในผู้หญิงมากกว่าผู้ชายประมาณ 5-10 เท่า
สาเหตุ
ภาวะพิษจากไทรอยด์ มีสาเหตุที่พบบ่อย ดังนี้
1. โรคเกรฟส์ (Graves’ disease) เป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุด (ประมาณร้อยละ 60-80 ของผู้ที่มีภาวะเป็นพิษจากไทรอยด์ทั้งหมด) พบมากในคนอายุ 20-40 ปี พบในผู้หญิงมากกว่าผู้ชายประมาณ 5-10 เท่า ผู้ป่วยมักมีต่อมไทรอยด์โตลักษณะแบบกระจาย (diffuse toxic goiter) และมักมีอาการตาโปนร่วมด้วย โรคนี้จัดเป็นโรคภูมิต้านตนเอง (autoimmune disease) ชนิดหนึ่ง ซึ่งพบมีการสร้างสารภูมิต้านทานต่อไทรอยด์ (thyroid antibody) ซึ่งมีอยู่หลายชนิด ที่สำคัญได้แก่ thyroid stimulating immunoglobulin (TSI) ซึ่งจะไปจับกับตัวรับฮอร์โมนกระตุ้นไทรอยด์ (TSH) ที่ต่อมไทรอยด์ กระตุ้นให้ต่อมไทรอยด์หลั่งฮอร์โมนออกมาโดยอยู่นอกเหนือการควบคุมของต่อมใต้สมอง ทำให้มีฮอร์โมนไทรอยด์มากเกิน จนเกิดภาวะพิษจากไทรอยด์
สาเหตุของการเกิดโรคนี้ยังไม่ทราบแน่ชัด พบว่ามีความสัมพันธ์กับปัจจัยทางเพศ (พบในผู้หญิงมากกว่าผู้ชาย) และกรรมพันธุ์ (พบว่ามีประวัติพ่อแม่พี่น้องเป็นโรคนี้ด้วย) นอกจากนี้ยังพบว่า ความเครียดมีส่วนกระตุ้นให้โรคกำเริบ
โรคนี้มักเป็นเรื้อรัง บางรายอาจมีระยะสงบ (หายจากอาการเจ็บป่วย) แต่ก็อาจกำเริบได้ใหม่
ผู้ที่เป็นโรคเกรฟส์ พบว่ามีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคภูมิต้านตนเองอื่น ๆ เช่น ไมแอสทีเนียเกรวิส เบาหวานชนิดที่ 1 โรคแอดดิสัน ผมร่วงเป็นหย่อม ภาวะอัมพาตครั้งคราวจากโพแทสเซียมในเลือดต่ำ เป็นต้น
2. คอพอกเป็นพิษชนิดหลายปุ่ม (toxic multinodular goiter) ซึ่งมีชื่อเรียกว่า โรคพลัมเมอร์ (Plummer’s disease) เป็นภาวะที่มักพบในคนอายุมากกว่า 40 ปี ผู้ป่วยจะมีอาการคอพอกลักษณะโตเป็นปุ่มหลายปุ่ม มีการหลั่งฮอร์โมนไทรอยด์โดยอยู่นอกเหนือการควบคุมของต่อมใต้สมอง
3. เนื้องอกไทรอยด์ชนิดเป็นพิษ (toxic thyroid adenoma) เป็นภาวะที่พบได้น้อยกว่า 2 ชนิดดังกล่าว ต่อมไทรอยด์มีลักษณะโตเป็นก้อนเนื้องอกเดี่ยว ขนาดมากกว่า 2.5 ซม. ซึ่งมีการหลั่งฮอร์โมนไทรอยด์โดยอยู่นอกเหนือการควบคุมของต่อมใต้สมอง
4. ต่อมไทรอยด์อักเสบ ซึ่งเกิดจากสาเหตุต่าง ๆ (ดู โรคต่อมไทรอยด์อักเสบ) ในระยะแรกเนื้อเยื่อที่อักเสบจะมีการปล่อยฮอร์โมนไทรอยด์ที่สะสมอยู่ในต่อมไทรอยด์ (ในปริมาณที่สร้างตามปกติ) ออกมาในกระแสเลือดมากกว่าปกติ จึงทำให้เกิดภาวะพิษจากไทรอยด์ขึ้นมา ส่วนใหญ่มักจะเป็นอยู่ชั่วระยะหนึ่ง หลังจากนั้นอาจมีภาวะขาดไทรอยด์ อย่างถาวรตามมา
5. สาเหตุอื่น ๆ ที่พบได้น้อย เช่น
เนื้องอกต่อมใต้สมอง ที่มีการหลั่งฮอร์โมนกระตุ้นไทรอยด์มากเกิน
เนื้องอกรังไข่ชนิด dermoid cyst (ดู โรคเนื้องอกรังไข่) บางรายอาจมีเนื้อเยื่อไทรอยด์สามารถหลั่งฮอร์โมนไทรอยด์ออกมาในกระแสเลือด ทำให้เกิดภาวะพิษจากไทรอยด์
ครรภ์ไข่ปลาอุก ที่มีการหลั่งฮอร์โมนเอชซีจี (HCG) ออกมาจำนวนมาก ซึ่งสามารถกระตุ้นให้ต่อมไทรอยด์ทำงานเกินได้
การใช้ฮอร์โมนไทรอยด์ (ไทร็อกซีน) ขนาดสูงในการบำบัดโรค เช่น ภาวะขาดไทรอยด์ ปุ่มไทรอยด์ เป็นต้น
ผลข้างเคียงจากยา ที่พบบ่อยได้แก่ อะมิโอดาโรน (amiodarone) ซึ่งเป็นยาต้านหัวใจเต้นผิดจังหวะยานี้มีส่วนผสมของไอโอดีน ถ้าใช้ในขนาดสูงอาจกระตุ้นให้ต่อมไทรอยด์ทำงานมากขึ้นและอาจทำให้ต่อมไทรอยด์อักเสบ จึงมีผลทำให้เกิดภาวะพิษจากไทรอยด์ได้ พบได้ประมาณร้อยละ 2.5 ของผู้ที่ใช้ยานี้
การได้รับสารไอโอดีนมากเกินไป ซึ่งอาจอยู่ในอาหารหรือยาที่บริโภค ซึ่งจะกระตุ้นให้ต่อมไทรอยด์ ทำงานเกินได้
อาการ
ผู้ป่วยจะมีอาการเหนื่อยง่าย อ่อนเพลีย นอนไม่หลับ มือสั่น (โดยเฉพาะอย่างยิ่งเวลาทำงานละเอียด เช่น เขียนหนังสือ งานฝีมือ) ใจหวิว ใจสั่น อาจมีอาการ เจ็บหน้าอก
มักจะมีความรู้สึกขี้ร้อน คือ ชอบอากาศเย็นมากว่าอากาศร้อน เหงื่อออกง่าย ฝ่ามือมีเหงื่อชุ่มตลอดเวลา
น้ำหนักตัวจะลดลงรวดเร็ว โดยที่ผู้ป่วยกินได้ปกติหรืออาจกินจุขึ้นกว่าเดิมด้วยช้ำ ทั้งนี้เพราะร่างกายมีการเผาผลาญอาหารมาก (บางคนอาจกินมากขึ้นจนน้ำหนักไม่ลด หรือกลับมากขึ้นก็ได้)
ผู้ป่วยมักมีลักษณะอยู่ไม่สุข ชอบทำโน่นทำนี่ บางทีดูเป็นคนขี้ตื่น หรือท่าทางหลุกหลิก หรืออาจมีอาการหงุดหงิด โมโหง่าย นอนไม่หลับ หรืออารมณ์ซึมเศร้า
บางรายอาจมีอาการถ่ายเหลวบ่อยคล้ายท้องเดิน หรือคลื่นไส้อาเจียน
บางรายอาจมีอาการหูอื้อ หูตึง กล้ามเนื้ออ่อนแรง แขนขาไม่มีแรง กลืนลำบาก หรือมีภาวะอัมพาตครั้งคราวจากโพแทสเซียมในเลือดต่ำ
ผู้หญิงบางรายอาจมีประจำเดือนน้อย หรือไม่สม่ำเสมอ หรือขาดประจำเดือน
ภาวะแทรกซ้อน
ถ้าไม่ได้รับการรักษา อาจทำให้เกิดภาวะหัวใจวาย โรคหัวใจขาดเลือด ภาวะหัวใจห้องบนเต้นแผ่วระรัว โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้สูงอายุที่เป็นความดันโลหิตสูง หรือมีภาวะหลอดเลือดแดงแข็งอยู่ก่อน
บางรายอาจมีอาการของอัมพาตครั้งคราว
ในรายที่ตาโปนมาก ๆ อาจทำให้กระจกตาดำเป็นแผล และสายตาพิการได้
ในรายที่เป็นเรื้อรังอาจมีภาวะกระดูกพรุน แคลเซียมในเลือดสูง ผู้ชายอาจมีอาการนมโต (gynecomastia) ลดจำนวนอสุจิ รวมทั้งความรู้สึกทางเพศลดลง
ในรายที่เป็นรุนแรง อาจเกิดภาวะไทรอยด์วิกฤติ (thyroid crisis) มีอาการไข้สูง หัวใจเต้นเร็วมาก อาเจียน ท้องเดิน มีภาวะขาดน้ำ และอาจเกิดภาวะช็อก ซึ่งหากไม่ได้รับการรักษาอย่างทันท่วงที ก็จะเป็นอันตรายถึงตายได้ มักเกิดเมื่อมีภาวะเครียด เป็นโรคติดเชื้อ ขณะผ่าตัดฉุกเฉิน ขณะอายุครรภ์มาก หรือขณะคลอด
การวินิจฉัย
แพทย์จะวินิจฉัยจากอาการและสิ่งตรวจพบ ดังนี้
ผู้ป่วยมักจะมีอาการคอพอก ในรายที่เป็นโรคเกรฟส์ ต่อมไทรอยด์มีลักษณะบวมโตแบบกระจาย (ไม่เป็นปุ่ม) คลำดูมีลักษณะหยุ่น ๆ เมื่อใช้เครื่องฟังตรวจที่ต่อมไทรอยด์อาจได้ยินเสียงฟู่ (bruit) แต่บางรายอาจไม่เห็นอาการคอโตชัดเจนก็ได้ (ส่วนผู้ป่วยที่เป็นโรคพลัมเมอร์ คอพอกมีลักษณะเป็นปุ่มหลายปุ่ม และผู้ป่วยที่เป็นเนื้องอกไทรอยด์จะคลำได้ก้อนเนื้องอกขนาดมากกว่า 2.5 ซม.)
ชีพจรมักจะเต้นเร็ว ประมาณ 100-130 ครั้ง/นาที และอาจเต้นไม่สม่ำเสมอหรือไม่เป็นจังหวะ
ความดันช่วงบน มักจะสูงกว่าปกติ
มักมีอาการมือสั่น (ตรวจโดยบอกให้ผู้ป่วยเหยียดแขนไปข้างหน้า ให้ขนานกับพื้น และกางนิ้วมือออก ถ้าเห็นไม่ชัด ให้ใช้แผ่นกระดาษบาง ๆ วางไว้บนมือ ดูว่ากระดาษสั่นหรือไม่) และอาจมีอาการลิ้นสั่น
ผิวหนังมักมีลักษณะเรียบนุ่ม และมีเหงื่อชุ่ม เส้นผมมีลักษณะละเอียด
บางรายอาจมีอาการฝ่ามือแดง จุดแดงรูปแมงมุมนิ้วปุ้ม รีเฟล็กซ์ของข้อไว้กว่าปกติ
ในผู้ป่วยโรคเกรฟส์ อาจพบหนังตาบวม หนังตาบนหดรั้งขึ้นไป ถ้าให้เห็นตาขาวด้านบนชัดดูคล้ายทำตาจ้องดูอะไร หรือตาดุ ผู้ป่วยอาจมีอาการตาโปน (exophthalmas) เนื่องจากมีการสะสมของสารมิวโคโพลีแซ็กคาไรด์ (mucopolysaccharide) และเนื้อเยื่อน้ำเหลือง บางรายอาจมีอาการเห็นภาพซ้อนเนื่องจากกล้ามเนื้อกลอกลูกตาเคลื่อนไหวลำบากและไม่ประสานกัน นอกจากนี้อาจพบผิวหนังเป็นปื้นหนาออกแดง ๆ และคัน (เนื่องจากการสะสมของสารและเนื้อเยื่อน้ำเหลืองเช่นเดียวกับที่ตา) ซึ่งมักพบที่บริเวณหน้าแข้งเรียกว่า “Pretibial myxedema”
แพทย์จะทำการวินิจฉัยให้แน่ชัด โดยการเจาะเลือดตรวจการทำงานของไทรอยด์ (จะพบค่า T4, free T4, T3 และ free T3 สูงกว่าปกติ และค่า TSH ต่ำกว่าปกติ) ตรวจหาสารภูมิต้านทานต่อไทรอยด์ (thyroid antibody) อาจต้องทำสแกนต่อมไทรอยด์ (thyroid scan) ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ เอกซเรย์ปอด และอาจตรวจพิเศษอื่น ๆ ถ้าจำเป็น
การรักษาโดยแพทย์
แพทย์จะให้การดูแลรักษาดังนี้
1. โดยทั่วไปมักจะให้การรักษาด้วยยาเป็นหลัก โดยการให้ยาต้านไทรอยด์ (antithyroid drug) ซึ่งจะกดการทำงานของต่อมไทรอยด์ ที่ใช้บ่อยคือ เมทิมาโซล (methimazole) หรือโพรพิลไทโอยูราซิล (propylthiouracil) นานประมาณ 18-24 เดือน แล้วลองหยุดยา
ระหว่างการรักษาควรเจาะเลือดตรวจดูระดับของฮอร์โมนไทร็อกซีนเป็นระยะๆ
ผลการรักษา ส่วนมากมักจะหายขาด แต่ส่วนน้อยอาจมีอาการกำเริบใหม่ ก็ควรจะให้ยารักษาใหม่อีก
บางรายอาจกินยาวันละเม็ดควบคุมอาการไปเรื่อยๆ
นอกจากยาต้านไทรอยด์แล้วอาจให้ยาบรรเทาอาการหงุดหงิด นอนไม่หลับ อาหารใจสั่น มือสั่น
ส่วนยาต้านไทรอยด์ อาจมีผลข้างเคียงที่สำคัญคือ กดการสร้างเม็ดเลือดขาว ทำให้มีภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ (agranulocytosis) ซึ่งทำให้ร่างกายเป็นโรคติดเชื้อง่าย (มีอาการไข้ เจ็บคอ หรือปากเปื่อยบ่อย ๆ) และอาจติดเชื้อรุนแรงเป็นอันตรายได้ พบได้ประมาณร้อยละ 0.5 (1 ใน 200) ของผู้ที่กินยานี้ มักจะเกิดในระยะ 2 เดือนแรก หลังจากเริ่มกินยานี้ ดังนั้นจึงควรตรวจเลือดสัปดาห์ละครั้ง เป็นเวลาประมาณ 2 เดือน ถ้ามีภาวะดังกล่าวเกิดขึ้นควรหยุดยาทันที แล้วเม็ดเลือดขาวจะเพิ่มจำนวนขึ้นเป็นปกติได้เอง
2. แพทย์อาจพิจารณาให้การรักษาด้วยการผ่าตัดต่อมไทรอยด์หรือสารไอโอดีนกัมมันตรังสี (radioactive iodine/I131) โดยเฉพาะอย่างยิ่งในรายที่ไม่ตอบสนองต่อยาต้านไทรอยด์ มีอาการกำเริบซ้ำบ่อย มีความไม่สะดวกในการใช้ยาอย่างต่อเนื่อง หรือมีอาการแพ้ยา รวมทั้งในรายที่มีอาการรุนแรงมาก
การผ่าตัด มักใช้รักษาผู้ป่วยที่มีอายุน้อยกว่า 40 ปี หรือต่อมไทรอยด์โตมาก หรือกดอวัยวะข้างเคียง เป็นเนื้องอกไทรอยด์หรือต่อมไทรอยด์เป็นก้อนเดี่ยว ซึ่งสงสัยว่าอาจเป็นมะเร็ง
ภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัดที่สำคัญได้แก่ ภาวะเลือดออก ซึ่งอาจอุดกั้นทางเดินหายใจ ภาวะขาดพาราไทรอยด์ (hypoparathyroidism) เนื่องจากตัดถูกต่อมพาราไทรอยด์ซึ่งอยู่ติดกับต่อมไทรอยด์ การตัดถูกเส้นประสาทกล่องเสียง (recurrent laryngeal nerve) ทำให้สายเสียงเป็นอัมพาต มีอาการเสียงแหบอย่างถาวร
ในรายที่ผ่าตัดเนื้อเยื่อไทรอยด์ออกน้อยไป ก็อาจมีอาการต่อมไทรอยด์ทำงานเกินกำเริบซ้ำได้อีก
ที่พบบ่อย ก็คือ ภาวะขาดไทรอยด์อย่างถาวร เนื่องจากผ่าตัดเนื้อเยื่อไทรอยด์ออกมากเกิน ซึ่งจำเป็นต้องให้ฮอร์โมนไทรอยด์-เลโวไทร็อกซีน (มีชื่อทางการค้า เช่น เอลทร็อกซิน) วันละ 1-2 เม็ด ทดแทนตลอดชีวิต
ส่วนการรักษาด้วยการกินสารไอโอดีนกัมมันตรังสีนั้น มีจุดมุ่งหมายเพื่อทำลายเนื้อเยื่อไทรอยด์บางส่วน ซึ่งจะช่วยลดปริมาณฮอร์โมนที่หลั่งลงไป มักใช้สำหรับผู้ป่วยอายุมากกว่า 40 ปีที่ปฏิเสธการผ่าตัด หรือมีภาวะแทรกซ้อนที่เป็นข้อห้ามสำหรับการผ่าตัด (เช่น โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ) ก่อนให้สารรังสีดังกล่าว จำเป็นต้องให้ยาต้านไทรอยด์จนระดับฮอร์โมนไทรอยด์กลับสู่ปกติเสียก่อน และมีข้อห้ามในการรักษาโดยวิธีนี้ในหญิงตั้งครรภ์ หญิงที่ให้นมบุตร ผู้ป่วยที่มีอาการตาโปนรุนแรง ต่อมไทรอยด์มีขนาดโตมาก หรือสงสัยเป็นมะเร็งไทรอยด์
ผลข้างเคียงของการรักษาด้วยสารรังสี ที่พบที่บ่อยก็คือภาวะขาดไทรอยด์เนื่องจากเนื้อเยื่อไทรอยด์ถูกทำลายมากเกิน ซึ่งจำเป็นต้องให้ฮอร์โมนไทรอยด์ทดแทนเช่นเดียวกับการรักษาด้วยการผ่าตัด
3. ในรายที่มีอาการตาโปน แพทย์จะแนะนำให้ผู้ป่วยหลีกเลี่ยงการถูกลมและแสงจ้า และให้น้ำตาเทียมหยอดตา หากตาโปนรุนแรง แพทย์อาจรักษาด้วยการให้ยาสเตียรอยด์ บางรายอาจต้องแก้ไขด้วยการผ่าตัด
การดูแลตนเอง
หากสงสัย เช่น มีอาการคอโต อ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย ใจสั่น มือสั่น เหงื่อออกมาก หิวง่าย น้ำหนักลด ควรปรึกษาแพทย์
เมื่อตรวจพบว่าเป็นต่อมไทรอยด์ทำงานเกิน ควรดูแลตนเอง ดังนี้
รักษา กินยา และปฏิบัติตามคำแนะนำของแพทย์
ติดตามรักษากับแพทย์ตามนัด
หมั่นออกกำลังกายให้ร่างกายแข็งแรง ป้องกันกระดูกพรุน (ซึ่งอาจเป็นภาวะแทรกซ้อนของโรคนี้) แต่อย่าให้หักโหมหนักเกิน
หาทางผ่อนคลายความเครียด โดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ที่เป็นโรคเกรฟส์ ซึ่งความเครียดมีผลให้อาการกำเริบได้
ควรกลับไปพบแพทย์ก่อนนัด ถ้ามีลักษณะข้อใดข้อหนึ่ง ดังต่อไปนี้
มีอาการไข้สูง หายใจหอบเหนื่อย ใจสั่นมาก (หัวใจเต้นเร็วมาก) แขนขาอ่อนแรง เท้าบวม หรือท้องเดิน
มีอาการอ่อนเพลีย เฉื่อยเนือย น้ำหนักขึ้น หน้าบวม หนังตาบวม โดยเฉพาะอย่างยิ่งในรายที่แพทย์รักษาด้วยการผ่าตัดหรือให้กินสารไอโอดีนกัมมันตรังสี
ขาดยาหรือยาหาย
กินยาแล้วสงสัยเกิดผลข้างเคียงจากยา เช่น มีลมพิษ ผื่นคัน ตุ่มพุพอง ตาบวม ปากบวม ปวดท้อง ท้องเดิน คลื่นไส้ อาเจียน จุดแดงจ้ำเขียว หรือมีอาการผิดปกติอื่น ๆ
การป้องกัน
โรคนี้ส่วนใหญ่เกิดจากปฏิกิริยาภูมิต้านตนเองและปัจจัยที่ป้องกันไม่ได้
ส่วนน้อยที่อาจเกิดจากการได้รับสารไอโอดีนมากเกินไป หรือการใช้ยา เช่น อะมิโอดาโรน (amiodarone ซึ่งเป็นยาต้านหัวใจเต้นผิดจังหวะ) ซึ่งอาจป้องกันได้ด้วยการระมัดระวังไม่ให้มีการรับสารไอโอดีนมากเกิน และเฝ้าระวังดูอาการขณะใช้ยา
ข้อแนะนำ
1. โรคนี้อาจมีอาการแสดงได้ต่าง ๆ โดยเฉพาะอย่างยิ่งบางครั้งอาจมีอาการคล้ายโรควิตกกังวล หรือโรคแพนิก ดังนั้น ถ้าพบผู้ป่วยที่มีอาการอ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย น้ำหนักลด ใจสั่น มือสั่น หงุดหงิด นอนไม่หลับ ควรตรวจดูให้แน่ใจเสียก่อนว่ามีสาเหตุโรคนี้หรือไม่
2. โรคนี้มีทางรักษาได้ แต่อาจต้องกินยาเป็นปี ๆ ผู้ป่วยจึงควรติดต่อรักษากับแพทย์อย่าได้ขาด
3. ผู้ป่วยที่รักษาด้วยยาต้านไทรอยด์ การกินสารกัมมันตรังสี หรือการผ่าตัดต่อมไทรอยด์ ควรเฝ้าสังเกตอาการของการเกิดภาวะขาดไทรอยด์ (เช่น บวม เฉื่อย เนือย ขี้หนาว) และตรวจดูระดับฮอร์โมนไทรอยด์เป็นระยะ หากพบภาวะดังกล่าวควรได้รับการรักษาอย่างถูกต้องต่อไป
.png){kind=logo}
แสดงกระทู้
%20TPCC2.jpg)
